بِسْمِ اللهِ الرَّحْمنِ الرَّحِيْمِ. وَصَلَّى اللهُ عَلَى سَيِّدِنَا مُحَمَّدٍ وَعَلَى آلِهِ وَصَحْبِهِ وَسَلَّمَ.اَللَّهُمَّ مَاعَمِلْتُ فِى هَذِهِ السَّنَةِ مِمَّا نَهَيْتَنِي مِنْهُ فَلَمْ أَتُبْ مِنْهُ وَلمَ ْ تَرْضَاهُ وَلمَ ْ تَنْسَهُ وَحَلَمْتَ عَلَىَّ بَعْدَ قُدْرَتِكَ عَلَى عُقُوبَتِى اِلىَ التَّوْبَةِ مِنْهُ بَعْدَ جُرْأَتِي عَلَى مَعْصِيَتِكَ فَإِنِّى أَسْتَغْفِرُكَ فَاغْفِرْلِى وَمَاعَمِلْتُ فِيهَا مِمَّا تَرْضَاهُ وَوَعَدْتَّنِى عَلَيْهِ الثَّوَابَ فَأسْئَلُكَ اَللَّهُمَّ يَاكَرِيمُ يَاذَاالْجَلاَلِ وَاْلإِكْرَامِ اَن تَتَقَبَّلَهُ مِنىِّ وَلاَ تَقْطَعْ رَجَآئِى مِنْكَ يَاكَرِيمُ وَصَلَّى اللهُ عَلَى سَيِّدِنَا مُحَمَّدٍ النَِّبىِّ اْلأُمِّىِّ وَعَلَى آلِهِ وَصَحْبِهِ وَسَلَّمَ.
Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pemurah lagi Maha Penyayang.
Semoga Allah melimpahkan rahmat dan keselamatan kepada junjungan kami Nabi Muhammad SAW,beserta para keluarga dan sahabatnya. Ya Allah, segala yang telah ku kerjakan selama tahun ini dari apa yang menjadi larangan-Mu, sedang kami belum bertaubat, padahal Engkau tidak melupakannya dan Engkau bersabar (dengan kasih sayang-Mu), yang sesungguhnya Engkau berkuasa memberikan siksa untuk saya, dan Engkau telah mengajak saya untuk bertaubat sesudah melakukan maksiat. Karena itu ya Allah, saya mohon ampunan-Mu dan berilah ampunan kepada saya dengan kemurahan-Mu.Segala apa yang telah saya kerjakan, selama tahun ini, berupa amal perbuatan yang Engkau ridhai dan Engkau janjikan akan membalasnya dengan pahala, saya mohon kepada-Mu, wahai Dzat Yang Maha Pemurah, wahai Dzat Yang Mempunyai Kebesaran dan Kemuliaan, semoga berkenan menerima amal kami dan semoga Engkau tidak memutuskan harapan kami kepada-Mu, wahai Dzat Yang Maha Pemurah. Dan semoga Allah memberikan rahmat dan kesejahteraan atas penghulu kami Muhammad, Nabi yang Ummi dan ke atas keluarga dan sahabatnya.
